Eine Herabstufung des Pflegegrades kann für Pflegebedürftige und ihre Angehörigen erhebliche finanzielle und praktische Folgen haben. Weniger Pflegegeld, geringere Sachleistungen oder der Wegfall bestimmter Unterstützungsangebote können die gesamte bisherige Pflegeplanung ins Wanken bringen.
Doch eine Pflegekasse kann einen bereits bewilligten Pflegegrad nicht ohne Weiteres reduzieren. Entscheidend ist insbesondere, auf welcher rechtlichen Grundlage die bisherige Entscheidung geändert werden soll und ob sich der Hilfebedarf der betroffenen Person tatsächlich verändert hat.
Rechtsanwältin Katrin Wintzer weist in einem aktuellen Rechtstipp darauf hin, dass eine Herabstufung nur unter bestimmten gesetzlichen Voraussetzungen möglich ist. Gerade wenn sich der Alltag des Pflegebedürftigen überhaupt nicht verbessert hat, lohnt sich deshalb eine genaue Prüfung des neuen Bescheids.
Ein neues Gutachten allein reicht nicht automatisch
Bei einer laufenden unbefristeten Bewilligung ist nach Darstellung der Rechtsanwältin § 48 SGB X von zentraler Bedeutung, wenn die Pflegekasse behauptet, dass sich der Zustand beziehungsweise die Selbstständigkeit des Betroffenen nachträglich verbessert habe.
Voraussetzung für eine Aufhebung ist danach eine wesentliche Änderung der tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnisse.
Das bedeutet: Die Pflegekasse muss nachvollziehbar darlegen können, was sich seit der bisherigen Bewilligung verändert hat.
Ein neues Gutachten kann dafür ein wichtiges Beweismittel sein. Aber allein die Tatsache, dass ein neuer Gutachter zu einer anderen Bewertung kommt, beweist noch nicht zwingend, dass sich der Zustand des Pflegebedürftigen tatsächlich verbessert hat.
Andere Bewertung ist nicht dasselbe wie Verbesserung
Dieser Unterschied kann für Betroffene entscheidend sein.
Angenommen, bei einer früheren Begutachtung wurden bestimmte Einschränkungen stärker bewertet. Bei einer späteren Untersuchung kommt ein anderer Gutachter zu dem Ergebnis, dass dieselbe Person in bestimmten Bereichen selbstständiger sei.
Dann muss geprüft werden: Hat sich der Zustand tatsächlich verbessert – oder bewertet der neue Gutachter im Wesentlichen dieselbe Situation lediglich anders?
Nach dem Rechtstipp genügt eine bloß abweichende Bewertung derselben Pflegesituation nicht, um automatisch eine tatsächliche Verbesserung nachzuweisen.
Eine echte Verbesserung kann dagegen beispielsweise nach einer erfolgreichen Rehabilitation eintreten, wenn eine Person bestimmte alltägliche Tätigkeiten wieder deutlich selbstständiger bewältigen kann.
Aber selbst eine Verbesserung in einem einzelnen Bereich führt nicht zwangsläufig zu einem niedrigeren Pflegegrad. Entscheidend bleibt die Gesamtbewertung.
Der tatsächliche Alltag zählt
Besonders wichtig ist deshalb die Frage, wie selbstständig die betroffene Person im Alltag wirklich ist.
Bei einer Überprüfung sollten die Feststellungen aus der bisherigen Bewilligung mit dem neuen Gutachten verglichen werden.
Dabei geht es um sehr konkrete Fragen: Welche Hilfe war früher erforderlich? Welche Unterstützung wird heute benötigt? Welche Tätigkeiten kann der Betroffene inzwischen tatsächlich selbstständig erledigen? Und worauf stützt sich die Behauptung, der Hilfebedarf habe sich reduziert?
Die Pflegebedürftigkeit richtet sich nach den gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit beziehungsweise der Fähigkeiten. Auch Unterstützung aufgrund psychischer oder kognitiver Einschränkungen kann dabei eine erhebliche Rolle spielen.
Ein gepflegtes Erscheinungsbild kann täuschen
Ein anschauliches Beispiel aus dem Rechtstipp zeigt, warum eine Momentaufnahme beim Begutachtungstermin problematisch sein kann.
Eine pflegebedürftige Person erscheint bei der Begutachtung möglicherweise gepflegt und ordentlich. Daraus lässt sich jedoch nicht automatisch schließen, dass sie ihre Körperpflege selbstständig bewältigt.
Bei einer Depression könnte die Körperpflege beispielsweise nur deshalb funktionieren, weil ein Angehöriger die Person regelmäßig dazu motiviert, anleitet und begleitet.
Diese Hilfe muss bei der Bewertung berücksichtigt werden.
Ähnliches gilt für Erkrankungen und Einschränkungen, deren Auswirkungen schwanken. Ein guter Tag bei der Begutachtung bildet nicht zwingend den normalen Alltag ab.
Pflegetagebuch und Unterlagen können wichtig werden
Betroffene und Angehörige sollten deshalb möglichst konkret dokumentieren, welche Unterstützung tatsächlich benötigt wird.
Hilfreich können Aufzeichnungen über einen aussagekräftigen Zeitraum sein. Auch vorhandene Pflegedokumentationen und ärztliche Berichte über funktionelle Einschränkungen können eine wichtige Grundlage bilden.
Dabei sollte möglichst genau festgehalten werden, welche Schwierigkeiten auftreten, wie häufig dies geschieht und welche Hilfe jeweils notwendig ist.
Auch der zeitliche Verlauf ist relevant. Es sollte erkennbar sein, seit wann bestimmte Einschränkungen bestehen. So lässt sich besser beurteilen, ob eine im neuen Gutachten beschriebene Situation tatsächlich neu ist oder bereits bei der früheren Bewilligung bestand.
Was gilt, wenn der alte Pflegegrad angeblich falsch war?
Eine andere rechtliche Situation kann entstehen, wenn die Pflegekasse nicht von einer späteren Verbesserung ausgeht, sondern behauptet, der ursprüngliche Pflegegrad sei von Anfang an zu hoch gewesen.
Dann geht es nach dem Rechtstipp nicht um eine spätere Veränderung, sondern möglicherweise um die Rücknahme eines ursprünglich rechtswidrigen begünstigenden Bescheids nach § 45 SGB X.
Hier können unter anderem Vertrauensschutz, gesetzliche Fristen und Ermessensfragen eine Rolle spielen.
Auch in diesem Fall kann die Pflegekasse den alten Bescheid nicht völlig voraussetzungslos korrigieren. Andererseits besteht kein uneingeschränkter Vertrauensschutz, wenn ein Betroffener beispielsweise vorsätzlich oder grob fahrlässig wesentliche falsche Angaben gemacht hat.
Für Betroffene ist daher entscheidend zu wissen, welche Begründung die Pflegekasse überhaupt für die Herabstufung nennt.
Anhörung ist noch nicht der endgültige Bescheid
Vor einer belastenden Aufhebung muss die Pflegekasse grundsätzlich Gelegenheit geben, sich zu den entscheidungserheblichen Tatsachen zu äußern.
Betroffene können deshalb zunächst ein Anhörungsschreiben erhalten.
Dieses Schreiben sollte keinesfalls ignoriert werden. Die gesetzte Frist kann genutzt werden, um beispielsweise auf übersehene Hilfestellungen, Fehler im Gutachten oder unzutreffende Annahmen hinzuweisen.
Wichtig ist allerdings die Unterscheidung zwischen Anhörung und anschließendem Bescheid.
Eine Stellungnahme während der Anhörung ersetzt keinen später erforderlichen Widerspruch.
Ein Monat für den Widerspruch
Erlässt die Pflegekasse anschließend tatsächlich einen Herabstufungsbescheid, muss dagegen gesondert vorgegangen werden.
Bei einer ordnungsgemäßen Rechtsbehelfsbelehrung beträgt die Widerspruchsfrist nach dem Rechtstipp grundsätzlich einen Monat ab Bekanntgabe des Bescheids.
Betroffene sollten deshalb nicht wochenlang warten, bis sämtliche ärztlichen Unterlagen oder das Pflegegutachten vorliegen.
Die ausführliche Begründung des Widerspruchs kann nachgereicht werden. Entscheidend ist zunächst, die Frist nicht zu versäumen.
Auch bei der Form ist Vorsicht geboten. Laut Rechtstipp genügt eine gewöhnliche E-Mail regelmäßig nicht. Der Widerspruch muss fristgerecht und in zulässiger Form eingehen, beispielsweise als unterschriebenes Schreiben oder über einen vorgesehenen formwirksamen elektronischen Zugang.
Akteneinsicht kann Fehler sichtbar machen
Nach Einlegung des Widerspruchs kann es sinnvoll sein, die Entscheidungsgrundlagen der Pflegekasse genauer zu untersuchen.
Über die Akteneinsicht nach § 25 SGB X können relevante Unterlagen angefordert werden. Besonders wichtig dürfte dabei regelmäßig das Gutachten sein, auf das die Pflegekasse ihre Entscheidung stützt.
Anschließend kann das neue Gutachten mit der früheren Begutachtung verglichen werden.
Wo genau soll eine Verbesserung eingetreten sein? Wurde ein bestehender Hilfebedarf übersehen? Wurden Aussagen missverstanden? Fehlen wichtige medizinische Informationen?
Erst ein solcher Vergleich kann zeigen, an welchen Punkten eine Herabstufung möglicherweise angreifbar ist.
Muss bereits gezahltes Pflegegeld zurückgezahlt werden?
Auch diese Sorge kann Betroffene nach einem Herabstufungsbescheid beschäftigen.
Eine Herabstufung für die Zukunft bedeutet laut dem Rechtstipp nicht automatisch, dass bereits in der Vergangenheit gezahltes Pflegegeld zurückgezahlt werden muss. Zeitpunkt und mögliche Rückforderungen müssen gesondert geprüft werden.
Betroffene sollten deshalb genau darauf achten, ob der Bescheid lediglich die künftigen Leistungen reduziert oder zusätzlich eine Rückforderung enthält.
Wird während des Widerspruchs weitergezahlt?
Besonders wichtig ist die Frage, was während eines Widerspruchs mit den bisherigen Leistungen geschieht.
Wird eine fortbestehende Bewilligung laufenden Pflegegeldes herabgesetzt oder aufgehoben, hat ein zulässiger Widerspruch nach der im Rechtstipp dargestellten Rechtslage grundsätzlich aufschiebende Wirkung nach § 86a Abs. 1 SGG.
Die angegriffene Kürzung darf dann grundsätzlich zunächst nicht umgesetzt werden.
Eine Ausnahme kann bestehen, wenn die Pflegekasse die sofortige Vollziehung mit einer gesetzlich erforderlichen besonderen schriftlichen Begründung angeordnet hat.
Sollte trotz aufschiebender Wirkung weniger Geld ausgezahlt werden, kann nach Darstellung der Rechtsanwältin die Weiterzahlung ausdrücklich verlangt und gegebenenfalls gerichtlicher Eilrechtsschutz geprüft werden.
Vorsicht nach einem abgelehnten Widerspruch
Komplizierter kann die Situation werden, wenn die Pflegekasse den Widerspruch zurückweist und der Betroffene anschließend vor das Sozialgericht zieht.
Nach dem Rechtstipp besitzt die Anfechtungsklage bei der Herabsetzung oder Entziehung einer laufenden Sozialversicherungsleistung grundsätzlich nicht dieselbe aufschiebende Wirkung.
Deshalb müssen die Klage gegen den Widerspruchsbescheid und die Frage der weiteren Zahlung getrennt betrachtet werden.
Unter Umständen kann ein Antrag auf vorläufigen gerichtlichen Rechtsschutz erforderlich sein.
Auch die Klagefrist ist zu beachten. Bei ordnungsgemäßer Belehrung beträgt sie nach den dargestellten Angaben regelmäßig einen Monat ab Bekanntgabe des Widerspruchsbescheids.
Vorläufig weitergezahltes Geld kann zurückgefordert werden
Betroffene sollten außerdem wissen, dass eine vorläufige Weiterzahlung nicht automatisch bedeutet, dass das Geld endgültig behalten werden darf.
Bleibt die Herabstufung am Ende bestehen, können vorläufig weitergezahlte Beträge unter Umständen zurückverlangt werden.
Gerade deshalb sollte in einem konkreten Streitfall sorgfältig geprüft werden, welche Folgen Widerspruch, Klage und einstweiliger Rechtsschutz haben.
Besonderer Bestandsschutz für bestimmte ältere Pflegegrade
Eine Besonderheit betrifft Menschen, deren Pflegegrad aus der gesetzlichen Überleitung zum 1. Januar 2017 stammt.
Nach § 140 Abs. 3 SGB XI kann für den damals übergeleiteten Pflegegrad ein besonderer Bestandsschutz bestehen. Eine bei einer späteren Begutachtung festgestellte niedrigere Punktzahl reicht nach Darstellung des Rechtstipps grundsätzlich nicht aus, um diesen geschützten Pflegegrad zu unterschreiten.
Eine Ausnahme kann bestehen, wenn überhaupt keine Pflegebedürftigkeit nach geltendem Recht mehr vorliegt.
Welcher Pflegegrad tatsächlich geschützt ist, muss allerdings anhand der damaligen Entscheidung überprüft werden.
Ein später zusätzlich bewilligter höherer Pflegegrad ist nicht automatisch in gleichem Umfang dauerhaft geschützt.
Wiederholungsbegutachtung ist nicht automatisch eine Befristung
Auch eine weitere Unterscheidung ist wichtig.
Ein Pflegegrad kann unter bestimmten Voraussetzungen befristet bewilligt werden. Eine solche Befristung ist rechtlich anders zu beurteilen als die vorzeitige Aufhebung einer unbefristeten Bewilligung.
Allein die Empfehlung in einem Gutachten, zu einem späteren Zeitpunkt eine erneute Begutachtung vorzunehmen, bedeutet nach dem Rechtstipp jedoch noch nicht, dass der Pflegebescheid tatsächlich befristet wurde.
Betroffene sollten deshalb den ursprünglichen Bewilligungsbescheid genau lesen.
Diese Unterlagen sind besonders wichtig
Wer sich gegen eine Herabstufung wehren möchte, sollte die Unterlagen zum bisherigen und neuen Pflegegrad zusammentragen. Besonders wichtig sind der aktuelle Herabstufungsbescheid, die frühere Bewilligung und vorhandene Pflegegutachten.
Hinzu kommen je nach Einzelfall ärztliche Unterlagen, Pflegedokumentationen und eigene Aufzeichnungen darüber, welche Unterstützung im Alltag tatsächlich erforderlich ist.
Dabei geht es nicht darum, die Pflegesituation dramatischer darzustellen, als sie ist. Entscheidend ist vielmehr eine möglichst genaue Beschreibung des tatsächlichen Hilfebedarfs.
Fazit: Eine Herabstufung muss nicht einfach hingenommen werden
Ein neuer Pflegegrad ist nicht allein deshalb richtig, weil ein neues Gutachten zu einer niedrigeren Bewertung kommt.
Bei einer laufenden Bewilligung kann entscheidend sein, ob sich die tatsächlichen Verhältnisse wesentlich verändert haben. Eine bloß andere Bewertung derselben Pflegesituation ist nicht automatisch der Nachweis einer Verbesserung.
Wer einen Herabstufungsbescheid erhält, sollte deshalb insbesondere die Widerspruchsfrist im Blick behalten, die früheren und neuen Gutachten vergleichen und den tatsächlichen Hilfebedarf möglichst konkret dokumentieren.
Vor allem sollte ein Punkt nicht unterschätzt werden: Eine Stellungnahme auf ein vorheriges Anhörungsschreiben ersetzt den Widerspruch gegen den späteren Bescheid nicht.
Bei ordnungsgemäßer Rechtsbehelfsbelehrung bleibt für diesen Widerspruch grundsätzlich nur ein Monat. Gerade wenn durch die Herabstufung erhebliche Pflegeleistungen verloren gehen, kann eine schnelle rechtliche Prüfung deshalb sinnvoll sein.
