Staatsanwaltschaft Bochum
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Ich habe durch folgende Straftat einen Schaden erlitten:
Straftat: _________________________________________
Tatzeit: __________________________________________
Tatort: ___________________________________________
Durch die Straftat ist mir folgender Schaden entstanden:
(Erläuterung: Als Schaden ist nur anzusehen, was dem Täter überlassen wurde oder was er an sich gebracht hat. Schmerzensgeld, Sachschäden, etc. können deshalb hier nicht geltend gemacht werden. Der Schaden ist daher in der Höhe begrenzt. Es bleibt Ihnen unbenommen, weitergehende Ansprüche zivilrechtlich geltend zu machen.)
Der Schaden muss der Höhe nach genau beziffert werden.
Gegenstand Wert
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Ich mache daher folgenden Gesamtbetrag geltend:
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Zur näheren Begründung der Höhe des Schadens lege ich folgende Anlagen bei:
(Erläuterung:
Hier sind die Unterlagen vorzulegen, die Grundlage der Wertbestimmung waren, wie etwa Kaufbelege, Wertgutachten.)
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Nur bei Austauschverträgen, z.B. Kaufverträgen auszufüllen:
Ich werde die Gegenleistung, z.B. das mangelhafte Auto, behalten:
Diese hat folgenden Wert:___________________________________________
Ich habe die Anfechtung des Vertrages gegenüber dem Betroffenen bereits erklärt und werde die Gegenleistung zurückgeben (Sofern vorhanden, bitte Belege über die Anfechtungserklärung beifügen).
Ich versichere, dass meine Ansprüche nicht übergegangen sind, etwa auf eine Versicherung nach § 86 Versicherungsvertragsgesetz, durch Abtretung nach § 398 BGB oder durch Erlass oder Erfüllung, oder in sonstiger Weise erloschen oder beschränkt sind, etwa durch einen Vergleich mit dem Beschuldigten/Schuldner.
Sollten sich Veränderungen hinsichtlich meines Anspruchs ergeben, werde ich dies mitteilen.
oder
Meine Versicherung hat mich bereits entschädigt.
Ich füge deshalb folgende Versicherungsunterlagen bei:
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oder/und
Meine Ansprüche sind wie folgt erfüllt bzw. übergegangen:
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Weitere Ergänzungen auf gesondertem Blatt.
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| Ort, Datum | Unterschrift |